Deklaracja członkowska — wzór.

STOWARZYSZENIE NA RZECZ ROZWOJU SOŁECTWA DOŁUJE

Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie w poczet Członków Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Sołectwa Dołuje (zwanego dalej Stowarzyszeniem) w charakterze:

• Członka Zwyczajnego** □
• Członka Wspierającego**□
• Członka Honorowego** □

Oświadczam, że zapoznałem się ze statutem Stowarzyszenia i jako jego członek zobowiązuję się przestrzegać postanowień statutu, regulaminów i uchwał Stowarzyszenia. W terminie 14 dni po otrzymaniu powiadomienia o przyjęciu mnie do Stowarzyszenia zobowiązuję się uiścić składkę roczną w wysokości ustalonej przez Zarząd Stowarzyszenia (obecnie 30 zł) na konto bankowe Stowarzyszenia o numerze: 19 1240 3930 1111 0010 4236 2231 Bank Pekao SA tytułem: „składka członkowska za …...rok, imię i nazwisko”.

............................................... ....................................................

(miejscowość, data) (podpis)

Dane osobowe (proszę wypełnić drukowanymi literami)

Nazwisko i imię ………………………………………………….…..................................................

PESEL : ..................................................................Data urodzenia:………………………………………………………………….

Adres zamieszkania: ...................................................................................................................

Tel.: .................................................. e-mail: ..................................................

OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska, wizerunku, zdjęcia na witrynie internetowej Stowarzyszenia”*** □ TAK □ NIE Jednocześnie zobowiązuję się do informowania Stowarzyszenia o zmianach dotyczących danych personalnych, adresowych oraz służących do kontaktu ze Stowarzyszeniem.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) w celach realizacji działań Stowarzyszenia.

.................................................... .........................................................

(miejscowość, data) (podpis)

Członkowie Wprowadzający:

1) ……………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………… (imię i nazwisko) PESEL, adres (podpis)

2) ……………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………… (imię i nazwisko) PESEL, adres (podpis)

WYPEŁNIAJĄ WŁADZE STOWARZYSZENIA Data wpłynięcia deklaracji:

Data przyjęcia do Stowarzyszenia mocą uchwały nr Uwagi:

Podpisy Członków Zarządu: 1) ………………………………………………………………. 2) ……………………………………………………………….

*deklarację wypełnioną i podpisaną wraz z opiniami Członków Wprowadzających należy przesłać na adres: Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Sołectwa Dołuje, ul. Żubrza 7, 72-002 Dołuje, emailem na info@naszedoluje.pl lub przekazać obecnym członkom.

** Członkami zwyczajnymi Stowarzyszenia mogą być osoby fizyczne, posiadające pełną zdolność do czynności prawnych i nie pozbawione praw publicznych, pragnące działać na rzecz rozwoju Gminy Dobra, a w szczególności Sołectwa Dołuje. Członkami wspierającymi mogą być osoby fizyczne i prawne zainteresowane działalnością Stowarzyszenia, akceptujące jego cele oraz deklarujące pomoc finansową, rzeczową lub merytoryczną w realizacji celów Stowarzyszenia. Członkami honorowymi mogą być osoby fizyczne zasłużone dla rozwoju regionu i dla realizacji celów statutowych Stowarzyszenia. Nadanie tytułu członka honorowego następuje na podstawie uchwały Walnego Zgromadzenia Członków na wniosek 10 członków Stowarzyszenia.

*** www.naszedoluje.pl